某县医保基金监管工作情况汇报

构建“三不”格局，守好群众“救命钱”

　　医保基金是人民群众看病就医的根本保障，医保基金监管是医疗保障工作的首要任务。XX县坚持问题导向与目标导向有机统一、治标与治本统筹兼顾，持续探索综合监管体系，积极构建“不想、不能、不敢”欺诈骗保的格局，实现了基金保安全、医院获发展、群众享实惠的多赢目标。

　　一、创新驱动探索“三位一体”综合监管

　　一是强化宣传培训，形成“不想骗”的自觉。面向全社会持续开展基金监管法律法规宣传，营造共建、共治、共享医保的良好社会氛围，提高了参保群众依法、规范、诚信使用医保基金的意识和自我保护能力。以医保医师和定点机构负责人为重点对象，抓住医药机构“定点”和医保医师“纳入”两个关键节点，采取培训、考试和建立档案的方式，引导督促全面、精确掌握基金监管使用法律法规及相关规则。针对日常监管中出现的新情况、新问题、新规则，跟进开展专题培训，累计培训医保医师和定点机构负责人XXXX余人次。

　　二是严格日常监管，构建“不能骗”的格局。强化协议执行意识，对照服务协议，强化日常监管，发挥协议“指挥棒”作用，增强了定点机构完善基础管理、规范诊疗服务行为、提升医保基金使用效能的积极性和自主性。在日常巡查和专项检查的基础上，组建专家组，开展专项检查、“双随机”抽查和突击夜查，改进病例审核和现场稽核模式，探索推行电话回访、入户走访“双访”制度，形成了长效震慑。坚持线上与线下结合，强化医保反欺诈“大数据”监管，探索“比对倒查”检查法，通过数据筛查分析与现场检查核查，提升了监管靶向性、即时性和实效性。累计开展各类专项整治XX次，检查定点医药机构XX家次，对XX名医保医师扣分XX分，暂停医保医师资格XX人……