附件1郏县民营医疗机构基本情况摸排表填表单位：(加盖公章填表时间：202x年月日序号医疗医疗联系电话法定机构类别机构等级员工数量建筑面积编制床开放床消防安填报人填报人联机构机构代表(平方米位数位数全管理系电话(全称地址人（负制度(手机号)责人)全称)例X医张三综合型医级/一总数：3050平方米X张(X张(按实际李四156XXXXX院（诊林县院/专科级以下其中若无填若无填名称填所、门X街型医院/(选择一医师人数写“无写“无写，若诊)专科类型项填写):5无填写号(选择一护士人数“无”项填写):5
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