市医保基金监管情况汇报材料

　　市医保基金监管情况汇报材料近年来，X市医保局坚持破难题抓关键，探索医保基金“事前防、事中查、事后治”数字化信息化、无缝隙全环节监管模式，实现医保基金监管由粗放零散向精准全覆盖转变。

　　202x年度全市追回医保基金X余万元，基金使用质效显著提升，人民群众就医负担明显减轻。

　　一、优指标、强预警，推动医保基金监管“关口前移”。

　　一是优化医保服务协议。

　　坚持“规定动作”做到位，“自选动作”出特色，在国家、省协议条款基础上，增加结算数据核对、材料报送要求等本地化条款，细化协议履行、日常管理、考核评价，省内率先创新设置24项绩效评价和考核指标，将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩，提升协议管理精细化、信息化管理水平。

　　二是量化重点监控指标。

　　在省内率先创新性设置重点监控指标，对平均住院日、床位使用率、人次人头比、次均费用、辅助用药等重点指标进行量化监控，每季度对重点监控指标进行数据稽核。

　　三是强化智能预警应用。

　　全市住院定点医疗机构全部接入智能监控系统，完善医疗机构端事前多重预警功能，实施医生医嘱处方、护士医疗计费“双提醒”，在上传医保基金结算单据前进行预审预警，有效减少各类违规行为的发生。

　　202x年智能审核共X万人次，拒付医保基金X万元，确保医保基金安全、高效。